Klachten van de enkel en de voet

Voet/enkel gewrichten

• Talocruraal gewricht (bovenste spronggewricht, enkel)
• Tarsale gewricht
• Tarometatarsaal gewricht
• Metatarsofelangeal gewricht

 Specifieke testen voet:

• Too-many-toe-sign: test de pronatie stand voorvoet. Kijk van achteren langs de laterale zijde van het onderbeen naar de voorvoet. Positief = meer dan 3 tenen zichtbaar (bijv: Pes Planus)
• Test van Tinel: Percussie van zenuw. Positief: tintelingen opwekbaar (bijv Tarsale tunnel syndroom)
• Heelrise test: Patient gaat op de tenen staan, onderzoeker beoordeelt van achteruit. Positief = inversie hiel, mediaal voet gewelf herstelt, achtervoet supineert.
  = Test om de actieve corrigeerbaarheid van pes planus vast te stellen.
• Test van Hubscher: test om de passieve corrigeerbaarheid van pes planus vast te stellen. Laat de patient de voet belasten en dorsoflecteer de hallux. Door tractie aan de flexor Hallucis Longus (FHL) pees ontstaan door een katrol functie van systentaculum talus kanteling van de talus waardoor herstel van het mediale voetgewelf optreedt.
  Positief = inversie hiel, mediaal voetgewelf herstelt.

 Specifieke testen enkel

• Schuiflade test: In rugligging met bovenbeen op onderzoeksbank en onderbeen afhangend of zittend met afhanged been. Omvat hiel, ondersteun voetzool met onderarm: breng voet vanuit nulstand (voet in 90° t.o.v. onderbeen) in tot 10° tot 15° plantairflexie onvat met andere hand voorzijde onderbeen, vraag patient te ontspannen, beweeg voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen.
  Interpretatie: + als voet t.o.v. onderveen circa 8mm of meer naar ventraal beweegt i.v.m. gezonde zijde.
• Inversiekantel test: Positie patient en omvat voet en onderbeen, zoals bij schuiflade test. Kantel de hiel in inversie.
  Interpretatie: + indien de hiel meer kantelt i.v.m. gezonde zijde.

Platvoet

 Platvoet (pes planus)

• Een platvoet ontstaat door het inzakken van het longitudinale (mediale) voetgewelf.
• Onerliggende oorzaak kunnen zijn: idiopathisch, DTTP, RA, diabetische voet, posttraumatisch, tarsale coalitie, verticale talus.
• 2 typen: stugge en soepele platvoet. 2 specifieke testen om te onderscheiden zijn Heelrise test en de test van Hubscher.
• Bij toenemen van het inzakken van het voetgewlf ontstaat er tevens een valgussatand v.d. calcaneus.
• Soepele platvoet: vaak geen behandeling nodig, als er klachten aanwezig zijn, dan steunzolen met gecorrigeerde lengtegewelven dragen. Bij soepele platvoet met klachten bij stadium II DTPP (Disfunctie Tibialis Posterior pees) wordt een operatieve behandeling geadviseerd.
• Rigide platvoet behandeling bestaat uit conservatieve en chirurgische behandeling.
  - Conservatieve: steunzool met volledige voetcontact.
  - Chirurgisch: wanneer platvoet een gevolg is van bijv. tarsale coaliatie dan wordt deze benigne verbinding verdwijderd.

tibialis posterior pees

 DTPP (Disfunctie Tibialis Posterior pees)

• Of de platvoet aanleiding geeft tot DTPP, of de DTPP aanleiding geeft tot een platvoet is vaak moeilijk te onderscheiden.
• 3 stadia van DTPP:
  - 1^ste tendinopathie zonder voetvorm afwijkingen.
  - 2^de partiele of volledige peesruptuur met soepele platvoet
  - 3^e rigde platvoet
• Behandeling stadia 1 en 2 = conservatief, gipsimmobilisatie of orthese, NSAID’s, aangepaste schoenen met zooltjes. Onvoldoende verbetering? Dan volgt er operatieve behandeling, stadium 1 tenosynovectomie, stadium 2 corrigerende osteotomie.
• Behandeling stadium 3 = corrigerende triple arthrodese.

 Holvoet (pes cavus)

• Verhoogd mediaal gewelf door een versterkte geflecteerde voorvoet.
• Aandoeningen geassocieerd met pes cavus:
  - Neurologisch: cerebrale parese, spina bifida, spierdystrofie, ruggemerg compressie, poliomyelitis
  - Congenitale: idiopathisch
  - Trauma
• Conservatieve behandeling: steunzool met volledig voetzool contact als het onvoldoende is dan orthopedisch schoeisel.
• Chirurgisch: osteotomie (bij klauwtenen), triple osteotomie (bij ernstige deformiteit)

 Hallux valgus

• = een deformiteit waarbij de grote teen (digitus I) in valgusstand en de MT I in varusstand komen te staan.
• Onderliggende oorzaken: slecht zittend schoeisel (meestal een hoge hak met nauwe voorvoet), RA, cerebrale paralyse, familair.
• Presentatie: pijn (meestal t.p.v. mediale zijde kopje van metatarsale I), zwelling, vormafwijkingn v.d. 2^e teen.
• Conservatief behandeling: schoenadvies, corrigerende steunzool.
• Operatief (bij ruime scheefstand): osteotomie volgens Mitchell (bij milde tot forse Hallux valgus), Chevron osteotomie (lichte hallux valgus zonder aantasting van het MTP I)

Tarsale tunne syndroom

 Tarsale Tunnel Syndroom

• = compressie op de n.tibialis posterior, dit treedt meestal op ter hoogte van de mediale melleolus in de tarsale tunnel.
• Onderliggende oorzaken: tumor in tarsale tunnel (ganglion, lipoom), exostose in tarsale tunnel. M.flexor dig longus tendinitis, valgus achtervoet.
• Abnormaal EMG, LO: test v. Tinel = +, maximale dorsoflexie pijnlijk.
• Behandeling: conservatief uit standsverbetering, operatief wordt de zenuw vrij gelegd.

Fasciitis plantaris

 Fasciitis Plantaris

• = overbelasting aandoening, ontstaat door repetitieve belasting van de aanhechting van de plantaris waardoor tendinitis ontstaat.
• Presentatie: pijnklachten (’s nachts in rust erger dan overdag in beweging)
• LO: dorsoflexie provoceert de pijnklachten, drukpijn t..h.v mediale calcaneus. Tinel test kan + zijn, hielspoor (= verkalking in de korte flexoren)
• Conservatieve behandeling: schoenadvies (brede hak  met siliconen supplement), frequent oprekken van de fascie plantaris, nachtspalk, NSAID.
  Infiltratie met lidocaine/corticosteroiden als klachten persisteren.
• ! Operatief behandeling worden algemeen afgeraden !

 Tarsale coalitie

• = verbinding tussen 2 of meer tarsale beenderen.
• Meestal gaat het om calcaneonaviculaire verbinding.
• Presentatie: wisselend, meestal beperkte beweging v.d. middenvoet met pijn.
• Beelvormende onderzoek: Rontgen, soms CT noodzakelijk.
• Behandeling: Immobilisatie voor 6 weken, middels loopgips of ortose.
  Bij persisterende klachten: resectie, triple arthrodese.

 Hammertenen/ Klauwtenen.

• Hamerteen: flexie in het PIP (proximale interfalangeale) en hyperextensie in het DIP (distale interfalangeale) en MTP (metatarso-falangeale) gewricht.
• Klauwteen: hyperextensie in het MTP-gericht en flexie in het PIP- en DIP gewricht.
• Ontstaan vaak door het dragen van te nauw schoeisel, andere oorzaak is neurologishe aandoeningen (cerebrale parese)
• Presentatie: pijnlijke drukpunten en eeltvorming.
• Behandeling: retrocapitale transversale voorvoet steunzool geeft meestal goed resultaat.
  Bij persisterende klachten: resectieartroplastiek van het PIP gewricht  (gunstig 80%)

Morton's neuralgie

 Morton’s neuralgie

• = beklemming v.d. nervus digitalis waar deze onder het ligamentum transversum tussen de metatarsaalkopjes loopt waardoor een perineurale fibrose (GEEN neurom) kan onstaan.
• Provocatie van de pijnklachten of tintelingen treden op bij de dorsoflexie v.d. betrokken MTP-gewrichten. Locale druk tussen de betrokken stralen geeft in 50% exacerbatie v.d. klachten.
• Risicofactor = dragen van hoge hakken.
• Behandeling: reduceren v.d. duk tussen de betrokken MTP gewrichten door het dragen v. steunzolen en een schoenadvies.
  Onvoldoende? Overwogen om de perineurale fibrose van de nervus digitalis te excideren.

 Spitsvoet

• Spitsvoet kan gevolg zijn van: spasticiteit, artrose, contractuur kuitspieren na trauma-immobilisatie.
• Bij lichte – matige spitsstand: nachtspalk, rekoefeningen. Onvoldoende? Klieven van het peesblad.
• Ernstige spitsstand: achilluspees middels een Z incisie doorgenomen en verlengd.

 Haglund-deformiteit (pump-bump)

• =benige uitsteeksel van het achterste en craniale laterale deel van de tuberositas calcanei.
• Aanpassing van schoeisel vaak genoeg, operatie is zelden noodzakelijk.

Osteochondrose van de enkel/voet

• = avasculaire necrose.
• Osteochondrose kan ontstaan in elk bot dat groeit middels enchondrale ossificatie (komen voor in apofyse, groeischijf en de epifyse)
• Het proces is self-limiting en doorloopt 3 stadia zoals M.Perthes: Necrose – revascularisatie – fragmentatie – regeneratie.
• Belangrijke oorzakelijke factoren: contitutionele, machanische, vasculaire.
• Intra-artculaire oesteochondrosen hebbeb een gunstiger prognose dan de extra-articulaire.
• Ziekte van Freiberg (=Ziekte van Kohler I):
  - Komt meestal bij adolescente meisje.
  - Pijn t.h.v. metatarsale II kopje.
  - Behandeling: immobilisatie middels de loopgips evt operatief MT II kopje verwijderen.
• Ziekte van Sever-Schinz (= entra-articulair)
  - Jongens tussen 8 – 12 jr.
  - Pijn t.p.v de aanhecting v.d. achillespees aan de calcaeneus, soms met zwelling.
  - Behandeling: Siliconen steunzool onder de hak, evt lichte hakverhoging. Bij ernstige klachten: loopgips.
  ! Operatieve behandeling is niet zinvol !
• Osteochondritis dissecans (= intra-articulair)
  - Klinisch presenteerd het met slotklachten, pijn en soms een zwelling.
  - Aanvullend MRI is zinvol, omdat het niet standaard zichtbaar is op rontgen.
  - Behandeling (afhankelijk v. leeftijd en stadium): piekbelasting v.d. enkel verminderen, artroscopische fixatie of verwijdering bij dreiging loslating van het osteochondrale fragment.

 Chronische instabiliteit enkel

• LO: schuiflade test (mate van beschadiging van het lig. Talofibulaire anterior), inversiekantel test (beschadiging lig. Calcaneofibulaire).
• Behandeling: enkelbrace, kracht/balans oefeningen bij persisterende klachten kan worden overwogen worden om een anatomische reconstructie van het laterale kapselbanapparaat uit te voeren (operatie volgens Duquenoy, procedure volgens Evans)

 Charcot voet

• = zeldzaam maar vaak toch vaak gemist klnisch beeld horend bij diabetische voet.
• Hierbij treedt een progressieve destructie van het voetskelet op (fracturen, luxaties en deformiteit)
• Behandeling: immobilisatie middels gips voor gemiddeld een half jaar!!

Metatarsalgie

• = drunkpijn over de plantaire zijde van de MT kopjes, met vaak ter plaatse eeltvorming.
• Oorzaken kunnen zijn: Hallux valgus, pes cavus, na voorvoet operatie, na fracturen in voorvoet, diepstand MT, klauwtenen, hamertenen, (sub)luxtie MTP, RA, exostose, tumor, congenitale anomalie.
• Behandeling: afwikkeling v.d. schoen en een vermindering van drukpunten.
  (bij specifieke aandoening dient de behandeling hierop gericht worden)

 (Sub) luxatie peroneuspezen

• Indien het retinaculum baschadigd is door een trauma of indien er een ondiepe groeve aanwezig is kan de pees gemakkelijk bij rotatie van de voet (sub) luxeren.
• De patient klaagt dan over pijn en een ‘knappend’ gevoel.
• Behandeling: operatef herstel van de groeve.

Reumatoide artritis (RA)

• Uit zicht vaak in het MTP-gewrichten.
• Typische beeld: ingezakte mediaal voetgewelf en een hallux valgus.
• Bij prgressieve synovitis subluxeren de MTP gewrichten naar plantair en er ontstaan hamertenen of klauwtenen.
• Behandeling: steunzolen of (semi)orthopedisch schoeisel. Onvoldoends? Operatief.