Icterus

Icterus is toename van hoeveelheid bilirubine in weefsels:

• t.g.v toename bilirubineconcentratie in serum
• door dysbalans vorming/uitscheiding bilirubine
• door hemolyse of probleem in lever/galwegen

Het probleem van het bilirubine-matabolisme is

• het is niet in water oplosbaar dus geen uitscheiding in gal of urine
• wel in vet oplosbaar dus leidt tot weefselbeschadiging bij ophoping (kernicterus)
• Oplossing van dit probleem door
  - binding van bilirubine aan albumine in serum
  - glucuronidering van bilirubine in hepatocyten zodat het wateroplosbaar wordt.

Metabolisme bilirubine in de lever

• Opname in de hepatocyt:
  - bilirubine gebonden aan albumine
  - opname m.b.v. transporteiwit
  - ligandine
• Glucuronidering
  - wateroplosbaar ongeconjugeerd bilirubine -> wateroplosbaar geconjugeerd bilirubine
  - uitscheiding in gal wordt mogelijk
• Excretie naar galcanaliculi
  - actief transport d.m.v. MDRP-2
  - rate-limiting step
  - met gal naar tractus digestivus

Metabolisme bilirubine in de darm

• Geconjugeerd bilirubine is wateroplosbaar (dus geen reabsorptie naar vena portae)
  - ofwel uitscheiding met de faeces
  - ofwel o.i.v. darmbacterien deconjugatie tot ongeconjugeerd bilirubine, waarna omzetting in urobilinogenen
• Urobilinogenen:
  - deels (80-90%) omgezet in urobiline (= bruine kleur feces)
  - deel resporptie naar vena portae
• Gereabsorbeerde urobilinogenen:
  - deels opname in lever, uitscheiding in gal
  - deel via systemische circulatie naar nier, uirscheiding in urine

Uitscheiding bilirubine door nier

• Bilirubine normaliter niet in urine
  - ongeconjugeerd bilirubine is gebonden aan albumine
  - geconjugeerd bilirubine alleen in urine als concentratie verhoogd is door
  ~ lekkage uit kapotte hepatocyt
  ~ lekkage uit galcanaliculi (bij verhoogd druk)
  ~ minder sterke binding aan albumine
  ~ gefilteerd door glomerulus (wateroplosbaar)
• Urobilinogenen wel in urine
  - wateroplosbaar!!
  - niet bij volledige obstructie galwegen

Welke mechanismen veroorzaken hypervilirubinemie (icterus)?

• Verhoogd productie: hemolyse
• Verlaagd uptake in hepatocyt
  Verlaagd conjugering in hepatocyt
  Verlaagd excretie door excretiemechanisme deficient, lekkage uit kapotte hepatocyt, intrahepatische obstructie galafvloed
• Intestinaal: stuwing in de galwegen -> lekkage

Classificering van icterus

• Prehaptisch: verhoogd productie en verlaagd opname in hepatocyt
• Intrahepatisch: verlaagd gluconidering en verlaagd excretie door hepatocyt
• Cholestatische (=posthepatisch): obstructie van galafvloed in de galwegen, van buiten de galwegen of intrahepatisch.

Cholestatische patroon van leverfunctie is

• soms intrahepatisch door virale hepatitis, geneesmiddelen, primaire biliaire cirrose (PBC) en primaire scleroserende cholangitis (PSC)
• meestal posthepatisch:
  ~ in de galwegen: galstenen, cholangioca, PSC
  ~ buiten de galwegen: pancreaskopca, lymfekliermetastasen

Analyse verhoogd bilirubine

• Vooral ongeconjugeerd? dan bepaal LDH en recticulocytenaantal
  - Verhoogd? -> hemolyse
  - Normaal? -> syndroom Gilbert
• Vooral geconjugeerd?
  - als ASAT en ALAT > gGT en AF: dan intrahepatische oorzaak
  - als AF en gGT > ASAt en ALAT: dan posthepatische oorzaak