Traumatologie: schedel/hersenletsel

Traumatische schedel hersenletsel

1. Diffuus hersenletsel: door torsiebewegingen bij de mechanische impact op de schedel ontstaat een tijdelijke of blijvende diffuse disfunctie van de cerebrale hemisferen met bewustzijnsverlies als belangrijkste verschijnsel.
2. Contusiehaarden: door lineair op de schedel inwerkende krachten kunnen lokale hersenbeschadigingen ontstaan. Verschijnselen contusiehaarden kunnen veroorzaken zijn: focale uitvalsverschijnselen (vb. Hemiparese of afasie), PTA (posttraumatische amnesie).
   - In de 1^ste dagen na de ongeval kunnen verschijnselen toenemen of bewustzijndaling optreden door toenamen van de contusiehaard (hematoom, oedeem)
3. Schedelfracturen kunnen worden onderverdeeld in lineaire fracturen, impressiefracturen en schedelbasisfracturen.
   - Risico bij linenaire fractuur is verscheuring van een van de takken van de a.meningea media.
   - Bij een fractuur van de voorste schedelbasis kan liquoruitvloed via de neus optreden en kan een brilhematoom ontstaan.
   - Bij fractuur van de middelste schedelbasis kan liquoruitvloed via het ooroptreden  (=hematotympanum) en een aangezichtsparese optreden door een laesie van de n.facialis in het rotsbeen.
4. Epiduraal hematoom ontstaat door een arteriele bloeding tussen het schedeldak en de dura mater door verscheuring van de menigeale arterien.
   - Bij 30% ontstaat klinische achteruitgang door een epiduraal hematoom (bewustzijndaling, insulten) na een interval met helder bewustzijn (lucide interval)
5. Subduraal hematoom = hematoom gelokaliseerd tussen de dura en de archnoidea.
   - In het algemeen is sprake van een veneuze bloeding door verscheuring van venen die aan het oppervlak van het hersenparenchym lopen.

Pathofysiologie van traumatische hersenletsel

• Primair hersenletsel
  Primaire traumatische hersenletsel wordt veroorzaakt door de torsieklachten en lineaire versnelling of vertraging die op het hoofd inwerken, waardoor respectievelijk diffuus en lokaal hersenltsel ontstaan.
  Acceleraties en deceleraties van het hoofd kunnen tot lokale beschadigingen leiden van de cortex en de onderliggende witte stof (contusehaarden) met oedeem en bloedingen, die vaak tot grotere intracerebrale hematomen conflueren.
• Secundair hersenletsel
  Primaire traumatische hersenschade neemt in de 1ste uren na het trauma nog toe door biochemische reacties die van invloed zijn op de uiteindelijke schade op celniveau, zoals het vrijkomen van glutamaat, de vorming van zuurstofradicalen, en een verstoorde lipidenperoxidatie en enrgietransmissie in de mitochondrien.
  Verder kunnen secundaire diffuse beschadiging ontstaan door hypotensie, hypoxie of anemie als gevolg van letsels elders in het lichaam.
  Secundaire lokale beschadiging ontstaat vooral door de ontwikkeling van een sub- of epiduraal hematoom of focaal oedeem met verplaatsing van intracraniele structuren en het risico van inklemming.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

• Men moet zoveel informatie krijgen over: toedracht van het ongeval. toestand van de patient t.p.v. het ongeval, gebruik van medicijnen, alcohol, drugs en over problemen met bloeddruk en ademhaling vlak na het ongeval.
• OMV-score bepalen en aantal via de hersenstam verlopende reflexen testen.
  Let op uitwendige verwondingen of tekenen van een schedelbasisfracuur of impressiefractuur (liquoruitvloed uit neus of oren; scalp-. bril en mastoidhematomen)
• !! Verwardheid is niet altijd een posttraumatische amnesie, maar kan op een afasie of intoxicatie berusten. Strekkrampen berusten niet altijd op insulten, maar kunnen ook een uiting zijn van diffuse hersenschade of hersenletsel !!

Indeling en ernst van het hersenletsel

• Schedel-hersenletsel worden ingedeeld in trauma capitis, commotio cerebri en contuaio cerebri aan de hand van de totaalscore van de GCS, de duur van de bewustloosheid en de duur van de posttraumatische amnesie.
• De ernst van de contusio cerebri kan verder nog worden aangegeven met de somscore op de GCS: Licht hersenletsel ( score 13-15), middelzwaar letsel (score 9-12) en een ernstige letsel (score <8 li="li">

Aanvullend onderzoek

• Noodzaak voor beeldvormend onderzoek is vooral afhankelijk van de ernst van het trauma. 
• Nekpijn vormt altijd een reden om een nekfoto te maken. Bij patienten met een cervicale myelopthaie is op een zijdelingse foto van de halswervels vernauwing van de voorwaartse diameter van het wervelkanaal goed te zien of uit te sluiten.
• Bij een contusio cerebri of bij patienten met risicofactoren voor het onstaan van intracraniele complicaties wordt in het algemeen CT van de hersenen verricht.
• Ct geniet in de acute fase de voorkeur boven MRI omdat  bloedingen beter kunnen worden gezien. Bij ernstige hersenletsel vormt het aanbeveling de CT te herhalen binnen 24 uur na het trauma.
• Patienten met een matige tot ernstige trauma wordt uiteraard ook onderzocht op extracraniele pathologie. Echo van de buik en bloed (hb, glucose, bloedgassen) en urineonderzoek gedaan.
• MRI van de hersenen kan soms in een latere fase van betekenis zijn voor het beoordelen van restverschijnselen.

Behandeling

1. Acute opvangBij elke patient met een ernstige trauma moeten allereerst de ademweg, de ademhaking en de circulatie beoordeeld worden en moeten hypoxie en hypovolemie voorkomen en zo nodig behandeld worden.
   Als er pupilverschil ontstaat door mogelijke beginnende inklemming kan met intraveneuze toediening van mannitol.
   Insulten worden in 1ste instatie behandeld met diazepam of clonazepam, bij herhaling wordt de patient voor langere tijd met fenytoine behandelid.
2. Behandeling in het ziekenhuisDoel van de opname is het voorkomen van (secundaire) schade door complicaties en optimaliseren van de omstandigheden voor herstel. Het voorkomen van ischemische schade en verhoogde intracraniele druk staat op de voorgrond. Normovolemie, goede oxygenatie en normocapnie zijn hiervoor de voorwaarden, evenals de snelle behandeling van koorts en insulten.
   Bij persiterende lekkage met koorts zonder duidelijk oorzaak wordt een liquorkweek ingezet en zo nodig behandeling met antibiotica.
3. Neurochirugische behandeling
   Bij een epiduraal hematoom met klnische verslechtering moet met grote spoed een craniotomie verricht worden.  Ook bij acuut subduraal hematoom bestaat een indicatie voor en spoedcraniotomie.
   Secundaire verslechtering door een grootte toenemende intracerebrale  bloeding of contusiehaard is een indicatie voor een craniotomie, waarbij het hematoom of de contusiehaard wordt verwijderd. Bij een impressiefractuur vormen een impressie van meer dan 1 botdikte en een onderliggend hematoom een operatie-indicatie
4. Ziekenhuisopname of niet?
   Bij patienten die snel na het trauma weer bij kennis zijn en die geen andere ernstige letsels hebben zal men zich moeten afvragen of ziekenhuisopname nodig is. Dit is vooral afhankelijk van de kans op secundaire verslechtering door complicaties.
   Aan patienten met een commotio cerebri zonder opname-indicatie wordt een wekadvies gegeven, dus patient in de 1ste 12 uur om het uur moet worden gewekt en dat hij bij verslechtering van neurologische toestand naar het ziekenhuis moet worden terugverwezen.
   Oorzaken secundaire verslechtering na schedel-hersenletsel
   - Extracraniaal: hypotensie, hypoxie, anemie, hyper- en hypocapnie, koorts, metabole stoornis.
   - Intracraniaal: oedeem, hematoom, insulten, meningitis, vaatspasmen.

Beloop en prognose

Meeste herstel na hersenletsel treedt op binnen de 1ste 6 maanden. Factoren die ongustig zijn voor een goede uitkomst zijn afwezig oupilreacties en een lage EMV-score bij opname, afwijkingen op de CT-scan, hogere leeftijd en een lange duur van de posttraumatische amnesie.

Fysieke restverschijnselen

De meest voorkomende lichamelijke restverschijnselen na een ernstig hersenletsel zijn coordinatiestoornissen en spastische paresen door diffuse beschadiging van de cerebrale witte stof. Bij contusiehaarden kunnen focale verschijnselen blijven bestaan zoals hemiparese en afasie. Van hersenzenuwuitval komt uitval van de n.olfactorius het meeste voor.
Bij 3-5% van de patienten ontstaat posttraumatische epilepsie. Risicofactoren hiervoor zijn een impressiefractuur of een intracerebraal hematoom, vroege posttraumatische insulten of langdurige PTA.

Mentale restverschijnselen

Typische trias = vergeetachtigheid, concentratiestoornissen en snelle vermoidbaarheid.

Chronische subduraal hematoom

• Voor bij ouderen kan een subduraal hematoom ontstaan na een licht trauma zonder bewustzijnverlies. Hierbij is dan sprake van een chronische subduraal hematoom. 
• Bij neurologisch onderzoek staan traagheid en cognitieve stoornissen op de voorgrond en kunnen lateralisatieverschijnselen volledig ontbreken. Soms zijn hoofdpijnklachten het enige presenterende symptomen
• Een chronische subduraal hematoom kan spontaan resorberen. Bij ernstige of progressieve uitval vindt drainage via boorgaten plaats.

Traumatische hersenletsel bij kinderen

• Typische klnische presentatie bij een subduraal of epiduraal hematoom is bewustzijndaling met braken zonder focale uitvalverschijnselen.
• Doordat zuigelingen het hoofd groot is kunnen deze door een intracraniele bloedingen een anemie krijgen.
• Kindercontusie vormt een apart entiteit. Na een relatief licht hersenletsel, waarbij het kind aanvakelijk wakker is alert , treedt binnen enkele uren na het trauma een secundaire verslechtering op, met braken en daling van het bewustzijn. Soms ontstaat progressief gegeneraliseerd hersenoedeem met fatale afloop

Bron: Neurologie (Hijdra et al.), hoofdstuk 10