Portale hypertensie (cirrose)

Vena porta

• V.porta wordt gevoed uit v.mesenterica superior en miltvenen
• Normale druk is 5-8 mmHg, indien het > 10-12 wordt spreken we van portale hypertensie

Indeling van portale hypertensie

• Prehepatisch (porta trombose)
• Hepatisch (cirrose, shistosomiasis, congenitale leverfibrose)
• Posthepatisch (Budd chiari syndroom, rechtszijdig hartfalen)

Pathogenese achter portale hypertensie veroorzaakt door cirrose is

1. Toegenomen intrahepatische vaatweerstand (verhoogd vaat tonus veroorzaakt conversie van hepatic stellate cells in myofibroblasts o.i.v. ET-I, en verhoogd vasoconstrictors zoals endothelin norepinepthine vasopressine en verlaagd vasodilators zoals nitric oxide, prostacyclin etc)
2. Toegenomen flow in vena porta (toegenomen afgifte van vasodilaterende stoffen veroorzaken arteriele vasodilatie in splanchicusgebied wat weer leidt tot hyperdynamische circulatie)

Splanchnicus vasodilatie: relatieve hypovolemie, leidt tot

• Activatie vasoconstrictieve systemen en veroorzaakt:
  - Ascites en hepatorenaal syndroom
• Porta-systemische collaterale/ hyperdynamische circulatie en veroorzaakt
  - Gastrooesophageale varices
• Bacteriele translocatie
  - Spontane bacteriele peritonitis
• Lever insufficientie
  - Hepatische encephalopathie

Gastro-oesofageale varices

• V.porta druk>10-12 mmHg
• 90% van patienten met portale hypertensie ontwikkelen varices in minder dan 10 jaar en 1/3 ervan bloedt daadwerkelijk
• Risicofactoren:
  - Child-Pugh classificatie
  - Endoscopische aspect
  - Grote varices
• 6 weken mortaliteit is rond 14-20%
• Screening:
  - Gastroscopie bij diagnose cirrose
  - Indien geen varices: ieder 3 jaar herhalen, bij kleine varices: elke 2 jaar herhalen
• Primaire profylaxe
  - Geindiceerd bij (middel) grote varices (>5mm)
  - Non selectieve beta-blokkers (propranolol, nadolol)
  - Bij intoleratie of contra-indicatie van beta-blokkers: bandligatie
• Acute varicesbloeding
  - Voorzichtig transfunderen
  - 1ste keuze behandeling = varices band ligatie
  - Weefsellijm (histoacryl) voor maag varices
  - Farmacologische behandeling gedurende 5 dagen: Terlipressine (6dd 1-2mg) of Somatostatine/octreotide.
• Antibiotica prophylaxe: norfloxacin 2 dd 400mg/ 7 dagen
• TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt) bij hernieuwde bloedingen ondanks endoscopische en farmacologische behandeling (CP class A/B)
• Secundaire preventie varicesbloeding:
  - Combinatie beta-blokker en bandligatie
  - TIPS
  - Chriugische shunt
  - Levertransplantatie

Ascites = vocht in de vrije buikholte

• Klinische verschijnselen:
  - Bollebuik
  - Verstreken navel
  - Shifting dullness
  - Vaak ook perifeer oedeem
  - Unilateraal pleuraeffusie
• Pathogenese:
  - Cirrose -> portale hypertensie
  - Pooling van bloed in splanchnicusgebied: relatieve hypovolemie
  - Activatie van vasoconstrictieve systemen (RAAS, sympatische ZS, antidiuretische hormoon)
  - Natirum en water retentie -> expansie plasma volume.
• Diagnostiek: ascitespunctie
  - Granulocytengetal (.0,25 x10^9/L:SBP)
  - Albumine (SAAG>11: passend bij portale hypertensie)
  - Kweek (bloedkweekflesje)
  - Cytologie
• Behandeling
  - Behandel de onderliggende aandoening
  - Natrium beperkt dieet: 2 gram/dag
  - Diuretica (spiranolacton en furosemide)
  - Vochtbeperking alleen als Na concentratie <125 br="br" l="l" mmol="mmol">! Bij refractaire ascites:
  - Intermitterende paracentese met infusie van albumine
  - TIPS (cave encefalopathie)

Spontane bacteriele peritonitis

• Vaak gram - bacterien
• Incidentie: 8% van alle cirrotische patienten, mortaliteit is 15-20%.
• Diagnose: granulocytengetal in ascites > 0,25 x 10^9/L
• Behandeling: direct antibiotica starten 3e generatie cefalosporine
  ! Zeer hoge recidief kans (70%) dus norfloxacin als profylaxe.

Hepatorenaal syndroom

• = functionele nierinsufficientie bij eindstadium leverfalen: weinig urineproduktie en lage urine natrium concentratie.
• Pathogense
  - Cirrose -> portale hypertensie -> perifere en splanchnicus delatie: relatieve hypovolemie -> hypotensie: activatie van vasoconstrictieve systemen (RAAS, sympatische ZS, antidiuretische hormoon) -> renale vasoconstrictie -> hepatorenaal syndroom.
• Luxerende factoren: dehydratie, bloeding, infectie etc.
• Behandeling
  - Stop diuretica
  - Albumine iv.
  - Terlipressine iv.
  - Levertransplantatie

Hepatische encefalopathie (= chronische neuropsychiatrische syndroom tgv. cirrose)

• Pathogenese
  - Grotendeels onbekend
  - Shunting van bloed langs de lever: toxische matebolieten (bijv ammoniak: afbraakproduct van eiwitten in darm)
• Luxerende factoren:
  - Gastro-intestinale bloeding
  - Obstipatie
  - Infectie
  - Dehydratie
• Klinische verschijnselen:
  - Foetor hepaticus
  - Asterixis (= tremor van de hand)
  - Apraxie
  - Verminderd bewustzijn (traag tot coma)
• Diagnose op klinische gronden en ammoniakbepaling.
• Behandeling:
  - Behandel precipiterende factor (dehydratie, infectie)
  - Laxeren
  - Eventueel antibiotica
  - Levertransplantatie overwegen