Hartritmestoornissen

Er zijn 2 belangrijke soorten hartritmestoornissen:

• Bradycardie: hartslag is minder dan 60 per min
• Tachycardie: hartstag is hoger dan 100 per min

Mechanismen van artmie

Verkeerde impulsvorming (vb. sinusbradycardie, ectopische pacemakers)

• Abnormale automaticiteit
  Het kan ontstaan door verlaging/verhoging drempel voor depolarisatie in de pacemaker cellen of door dat andere hartcellen spontaan gaan vuren. In principe zijn alle hartcellen hiertoe in staat, en wordt atriaal ritme genoemd.
• Triggered activity
  Hierbij vuren de cellen twee keer, terwijl ze meer 1 keer gestimuleerd zijn. Dit is meestal het gevold van zgn. nadepolarisatie door elektrische instabiliteit in de hartcelmembraan.

Verkeerde impulsgeleiding

• Geleidingsvertraging (bijv AV blok of bundeltak blok)
• Re-entry
  Het onstaat als een electrische signaal via verschillende paden geleid kan worden. Dis is bijvoorbeeld het geval als een ziek stuk hart vetraagd geleidt.

Sinusknoop en ritmestoornissen

De snelheid van sinusknoop ontlading is gemoduleerd door de autonome zenuwstelsel. In normale staat overheerst de parasympathische zenuwstelsel, wat leidt tot dat de spontane ontlading van ongeveer 100 per min wordt verminderd tot 70 per min.

Dus een verlaagd tonus van sympathische systeem en verhoogd tonus van parasympathisch leidt tot bradycardie en vice versa.

Sinusaritmie

• Respiratoire sinusaritmie: door veranderingen in autonome tonus gedurend ademhaling kan aritmie ontstaan, het is normaal bij kinderen en jongeren.
• Niet-respiratoire sinusaritmie: dit is niet gerelateerd aan ademhaling en kan bij zowel bij gezonde als zieke  harten optreden.

Sinusbradycardie

• Hierbij is de sinus ontlading minder dan 60 per min gedurend dag en minder dan 50 gedurend nacht.
• = meestal asymptomatisch, bij symptomen is behandeling aangewezen
• = normaal bij sporter, door hoge vagale tonus.
• Oorzaken kunnen onderverdeeld worden in intrinsiek en extrinsiek:
  - Intrinsiek: hypothermie, hypothyreoidie, medicaie (beta-blokker) etc
  - Extrinsiek: acuut ischemie en infarct van de sinusknoop, chronische degeneratieve veranderingen zoals fibrose van de sinusknoop/ atria (sick sinus syndroom)

Sinustachycardie

• = onschuldig tenzij er een onderliggende oorzaak zoals hartfaal, kleplijden aanwezig is.

Sick sinus syndroom

• Het wordt meestal veroorzaakt door idiopathisch fibrose van de sinus knoop. Andere oorzaken van fibrose zijn hart ischemie, cardiomyopathie of myocarditits.
• Patienten met sick sinus syndroom ontwikkelen sinusbradycardie, sinusarrest, brady-tachy syndroom.
• Behandeling voor chronisch symptomatische patienten is DDD pacemaker met anti-aritmisch middel om tachycardie element te beheren.

Hartblok

Bij geleiding stoornissen tussen sinusknoop, AV knoop en His bundle spreken we van AV-blok. Bij geleiding stoornis na His-bundle spreken we van bundeltak blok.

AV-blok

• 1e graads AV blok = PR verlenging van 0.22 s. Iedere p-top wordt gevolgd door een QRS complex.
  (1e graads AV blok komt voor bij 16% van de >90-jarigen en is meestal het gevold van degeneratie/ veroudering van het geleidingssyteem)
• 2e graads AV blok
  - Type I (Wenckenbach): het PR-interval verlengt bij iedere slag todat er een QRS complex uitvalt.
  - Type II (Mobitz): er is onregelmatige uitval van QRS zonder verlenging van het PR-interval.
  - Type III (hooggradige AV blok); Er is sprake van ritme met 3:1 geleding of hoger, minimaal 2 p-toppen worden niet gevolgd door QRS complex.
• 3e graads AV blok:
  Hierbij is er sprake van een totaal blok, er is helemaal geen AV geleiding meer, daardoor is er ook geen verband tussen de P-toppen en de ORS complexen. Leven wordt in zulke gevallen gehandhaafd door vervangende ritme.

Supraventriculaire tachycardie

ANVRT  (AV nodulaire re-entry tachycardie) is een meest voorkomende vorm van regulaire tachycardie. Het wordt ingedeeld in 2 vormen:

• Typische AVNRT (=common type/slow-fat ANVRT):  hierbij gaat het signaal via het trage pad richting ventrikels en via een snel pad terug naar de artria. De retrogarde P-top valt daardoor aan het einde van het ORS complex.
• Atypische ANVRT (uncommon/fast-slow ANVRT): hierbij gaat het signaal via een snel pad richting ventrikels en via een traag pad terug naar de artria. De retrogarde P-top valt ruim achter het ORS complex.

2 gevoelige kenmerken om een AVNRT te herkennen op ECG:

• R': dit is een kleine 2e R golfje. 
• RP << 100ms. De afstand tussen de R gold en de P top is minder dan 100ms.

AVRT (AV re-entry tachycardie)

Een AVRT lijkt qua mechanisme op een AVNRT. Het verschil is echter dat er bij de AVRT een extra geleiding bestaat tussen de boezems en de kamers, dus los van de AV-knoop dus. Het vaakst voorkomende type extra verbinding is een bundel van Kent