COPD

COPD is een aandoening die wordt gekarateriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is ene wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingrectie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. Als gevolg hiervan ontstaan bronchusobstructie, hypersecretie van muscus, airtapping en hyperinflatie ('tonvorming thorax') en uiteindelijk gaswiss3elingstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Hyperinflatie (toename van de functionele reservecapaciteit bij een gelijktijdige toename van de totale longcapaciteit) speelt waarschijnlijk een rol bij het gevoel van dyspnoe bij patienten met COPD. Bij ongeveer 10% van de patienten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen - een gestoorde eiwit en afname van de spiermassa - die leiden tot een verminderde voedingstoestand.

De ernst van COPD wordt echter behalve FEV1 (longfunctie) ook bepaald door de ernst van de dyspnoe en van andere klachten (hoesten, slijmopgeven), de ernst van frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het inspammingsvermogen, de kwalitiet van leven en de aanwezigheid van comorbiditeit.

GOLD-stadium	FEV1/FVC*	FEV1 (% van voorspelde waarde)	Frequentieverdeling
I Licht	lager dan 0,7	≥ 80	28%
II Matig ernstig	lager dan 0,7	50-80	54%
III Ernstig	lager dan 0,7	30-50	15%
IV Zeer ernstig	lager dan 0,7	lager dan30 (of lager dan 50 bij longfalen)	3%

Begrippen
- FEV (eensecondewaarde) is het ademvolume dat na volledige inspiratie in de eerste seconde bij geforceerde expiratie kan worden uitgeblaze
- VC (vitale capaciteit) is de volumeverandering van de long tussen een maximale inademing en een maximale uitademing.
- FVC = forced vitale capaciteit, dit is het volume dat na volledige inademing maximaal kan worden uitgeademd.
- FEV/FVC-ratio: standaard index om bronchusobstructie op te sporen en te kwantificeren.

Flow-volumecurve is een grafische weergave van de expiratoire of inspiratoire luchtstroomsterkte (flow) op de Y-as uitgezet tegen het uitgeademde of ingeademde volume op de x-as.

Risicofactoren
Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD.
Andere risicofactoren voor COPD zijn:
- chronische blootstelling van de longen aan kleine deeltjes zoals fijnestof
- een laag geboortegewicht en vroeggeboorte
- een aangeboren enzymtekort (alfa-1-antitrypsinedeficientie)

Anamnese
Vraag naar klachten die kunnen passen bij COPD: hoesten, piepende ademhaling, dyspnoe, problemen met mucusklaring, ongewenste gewichtverlies of spierkrachtverlies
Vraag naar de mate van hinder van klachten: frequentie van de klachten, invloed van de klachten op het functioneren overdag, invloed van de klachten.
Vraag naar risicofactoren voor COPD: roken (huidig of voormalig), beroep (schilders, bakkers etc)
Besteed aandacht aan psychosociale factoren: angst voor dyspnoe, klachten die passen bij depressie of een angststoornis, sociale situatie.

Lichamelijke onderzoek
- Inspecteer de patient en let op de mate van dyspnoe, de ademhalingfrequentie, het gebruik van hulpademhelingsspieren en de inspiratiestand
- Ausculteer hart en longen en let daarbij op de aanwezigheid van een verlangd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren, en bepaal bij ernstige dyspnnoe de bloeddruk en de ademhalings- en hartfrequentie;
- Meet gewicht en langte , bereken daarmee BMI en ga na - als vroegere gegevens beschikbaar zijn - of er sprake is van ongewenste gewichtsverlies.

Aanvullend onderzoek
Spirametrie
- Bepaal de FEV1, de FVC en een flow-volumecurve; herhaal de meting na bronchusverwijding bij een FEV1/FVC-ratio lager dan 0,7
- Herhaal de spiromatrie na 3-6 weken:

• bij licht verlaagde waarden van de FEV1/ FVC-ratio of van de FEV1 na bronchusverwijding
• bij twijfel tussen astma of COPD
• om het effect van de behandeling te evalueren.

Niet-medicamenteueze behandeling
1. Stoppen met roken
2. Bewegen: als patient niet slaagt om voldoende te bewegen door toenemende dyspnoe, overweeg de patient te verwijzen naar een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut voor inspanningsstraining en ademhalingsoefeningen.
3. Voedingstoestand: verwijzing naar de longarts is te overwegen
4. Ademhalingsoefeningen: gespecialiseerde oefen of fysiotherapeut kan nuttig zijn
5. Psychosociale problematiek: ondersteunende adviezen geven evt. verwijzing naar psycholoog

Medicamenteuze behandeling

Luchtwegverwijders
Met kort- en langwerkendeverwijders worden klachten en exacerbaties symptomatisch behandeld.
1. Begin met 1 van de volgende kortwerkende luchtwegverwijders:
- anticholinergicum (ipratropium)
- beta-2-sympathicomimeticum (salbutamol, terbutaline)
2. Kies een andere soort luchtverwijder bij onvoldoende verbetering of voed een middel van de andere soort toe.
3. Bij niet behalen van behandelingsdoelen, stapover op een onderhoudsbehandeling met een van de volgende langwerkende luchtwegverwijders:
- antocholinergicum (tiotropium)
- een beta-2-sympathicomimeticum ( salmeterol of formoterol)

Inhalotoren keuze:
- Kies bij adequate coordinatie en inpiratoire luchtstroomsterkte een droge poederinhalator of dosisaerosol.
- Kies bij inadequate coordinatie een droge poederinhalator, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol.
- Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol

Overige middelen
- Overweeg behandeling met inhalatiecorticosteroiden (ICS) bij patienten met frequente exacerbatie. Als exacerbaties niet afnemen wordt de behandeling gestaakt.
- Overweeg bij patienten met stabiel matig ernstig COPD (FEV1 lager dan 50%) die ICS gebruiken, ICS te staken en verder beleid te laten afhangen van het al of niet optreden van exacerbaties.
!! Acetylcysteine wordt niet meer aanbevolen bij COPD !!

Controle
Halfjaarlijkse controle bij huisarts bestaat uit:
- Evaluatie v.d. klachten, de ervaren beperkingen, het inspanningsvermogen, de doorgemaakte exacerbaties en het effect van de ingestelde behandeling op deze parameteres.
- Bespreken van problemen bij stoppen met roken en zo nodig extra begeleiding aanbieden
- Aandacht voor voldoende beweging, gezonde voeding en stabilisatie van het lichaamsgewicht
- Aandacht voor therapietrouw en inhalatietechniek;
- Inspectie van de patient, auscultatie v.d. longen en bepaling v.h. gewicht
- Eenmaal per jr spirometrie
- Aandacht voor comorbiditeit zoals hartfalen.
- Aandacht voor bijwerkingen van de medicatie.
- Aandacht voor psychosociale factoren.

Consultatie of verwijzing
Naar de longarts of een dyspnoeopoli is aangewezen bij diagnostische problemen, niet/onvoldoende bereieken van behandelingsdoelen of eindstadium COPD.

Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst v.d. klachten en de objectieve bevindingen.
- COPD op relatief jonge leeftijd (jonger dan 50 jr)

- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen het gevolg is van COPD dan wel hartfalen
- Bij een verminderde voedingstoestand bij patienten met ernstige COPD na uitsluiting van andere oorzaken hiervan door de bepaling van de vetvrijemassa-index.

Niet of onvol. bereiken behandelingsdoelen
- Een FEV1 lager dan 50% van de voorspelde waarde of lager dan 1,5 liter ondanks optimale behandeling.

- Snel progressief beloop, ondanks max behandeling.
- Meer dan 2 exacerbaties p.jr. waarvoor de patient werd behandeld met orale corticosteroiden of antimicrobiele middelene, ondanks behandelings met ICS.
- Een mogelijke indicatie voor O2-behandeling
- Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie