1. Onvoldoende insulinesecretie door betaceldisfunctie
2. Insulineresistentie in lever-, spier-, en vet weefsel
Insulineresistentie is ook bekend als metabool syndroom, een cluster van metabole en hemodynamische afwijkingen met als kenmerken:
- Een grote middelomvang (centrale adipositas)
- Verhoogde bloeddruk
- (licht) verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden
- Verhoogde triglyceridenwaarden
- Verlaagde HDL-cholesterolwaarden
RICHTLIJN DIAGNOSTIEK
Opsporing
Bepaal de bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van DM, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitstoornissen.
In kader van spreekuur 3jaarlijks de bloedglucose bepalen bij personen ouder dan 45 jr:
- met DM2 bij ouders, broers of zussen;
- met hypertensie
- met manifeste hart- en vaatziekten
- met vetstofwisselingsstoornissen
- van turkse, Marorkkaanse en Surinaamse afkomst: bij personen van Hindoestaanse afkomst wordt een leeftijdgrens van 35jr aangehouden;
- met een BMI >27
Vaststellen van DM
De diagnose DM mag worden gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 glucosewaarden boven de afkapwaarden voor DM vindt of een willekeurige glucosewaarde >11,0 mmol/l combinatie met klachten die passen bij hyperglycemie
Risico-inventarisatie
Als bij een patient DM2 is vastgesteld dan bepaal het cardiovasculair risicoprofiel.
- Inventarisser in het medisch dossier cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA en claudicatio intermittens
- Informeer naar hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor het 60e levensjr, en naar leefstijl: roken, mate van lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten waardoor alcoholgebruik
- Bepaal de BMI en de bloeddruk
- Vraag de volgende lab bepalingen aan: HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, troglyceriden (nuchter), creatinine en albumine/creatinine-ratio of albumineconcentratie (bij voorkeur in de eerste ochtenurie)
Aanvullende diagnostiek en evaluatie gericht op nefro- en retinopathie en voetproblemen:
- Creatineklaring, bij een klaring lager dan 60 is de nierfunctie verminderd. Bij een klaring lager dan 30 verijzen naar een nefroloog.
- Jaarlijks de albumine-uitscheidng in de urine meten.
- Screenen op diabetische retionopathie.
- Inspecteer de voeten, met speciale aandacht voor kleur, standsafwijkingen, drukplekken of eelt en de aanwezigheid van ulcera en amputaties. Verricht Semmes-Weinstein-monofilamenten sensibiliteitonderzoek naar aanwezigheid van neurologische stoornissen
RICHTLIJNEN BELEID
Niet-medicamenteuze adviezen
- Stoppen met roken.
- Voldoende bewegen.
- Goede voeding en bij een BMI>25 afvallen.
Streefwaarden glykemische streefwaarden
| Capillair volbloed | Veneus plasma | |
| nuchter glucose (mmol/l) | 4-7 | 4,5-8 |
| glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l) | <9 td=""> | <9 td=""> |
| HbA1c (%) | <7 td=""> |
Orale bloedglucose verlangende middelen
Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing v.d. voeding en stimulering v. lichamelijke activiteiten na 3 maanden niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie.
De belangrijkste groepen bloedglucoseverlagende middelen zijn metformine, sulfonylureumderivaten en thiazolidinedionen; repaglinide kan worden voorgeschreven bij een gestoorde nierfunctie
Metformine
Metformine remt vooral de glucoseproductie in de lever en verbetert, mogelijk secundair aan het glucoseverlagende effect, de insulinegevoeligheid van de perifere weefsels. Daarnaast treedt een lichte daling op v.h. LDL- en het totale cholesterol. Metformine veroorzaakt geen hypoglykemie of gewichtstoename
Sulfonylureumderivaten
Sulfonyureumderivaten bevorderen de afgifte v. insuline door de betacellen v.h. pancreas. Vermindert ook het optreden v. microvasculaire complicaties. Belangrijkste bijwerking is hypoglycemie, kunnen ook een gewichtstoename v. 2-5kg tot gevolg hebben.
Thiazolidinedionen
Thiazolidinedionen verlagen bij patienten met overgewicht en DM2: de glucose-,insuline-, triglyceriden- en vetzuurplasmawaarden.
Oedeem ontstond echter frequent en het risico op hartfalen was verhoogd, dus vormt een contraindicatie voor pioglitazon. Hoewel hepatotoxiciteit nauwelijks voorkomt, wordt aangeraden bij patienten met leveraandoening periodiek leverfunctie te controleren. Contraindicatiie vormt ALAT-spiegel verhoogd met 2,5.
Thiazolidinedionen kan ook gewichtstoename veroorzaken.
Repaglinide bevordert de afgifte v. insuline door de betacellen maar werkt korter dan sulfonylderivaten.
Behandeling met insuline
Behandeling met insuline is geindiceerd als met educatie en maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van 2 verschillende sorten orale bloedglucoseverlagende middelen de induviduele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald. Some is tijdelijk gebruik van insuline noodzakelijk, bijv. bij gebruik van corticosteroiden of tijdens een infectie.
Insuline kan 1 or meermaal p/d worden toegediend, al of niet in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen.
Beleid bij intercurrente ziekte
Aandoeningen die gespaard gaan met koorts, braken of diarree interferen met het glucosemetabolisme en kunnen vooral bij patienten die insuline gebruiken, een hypo- of hyperglykemie veroorzaken met potentieel ernstige gevolgen.
- Ter preventie v. dehydratie: extravochtinname
- Aanpassing v.d. bloedglucoseverlagende behandeling op geleide v.d. bloedglucosewaarden
- Insuline gebruikt mag onder geen beding worden gestaakt.
Beleid bij hypo- en hyperglycemie
Hypoglycemie, bloedglucosewaarde is lager dan 3.5mmol/l. Zo mogelijk behandelen met koolhydraatrijke drank met ten minste 30g suiker. Als de patient door verlaagd bewustzijn het niet kan, injecteer 20-40ml van een 50%-glucoseoplossing intraveneus of 1mg glucagon subcutaan of intramusculair.
Patienten met enrstige hyperglycemie die gespaard gaat met sufheid of coma, snelle en/of diepe ademhaling, dehydratie of braken, worden in het ziekenhuis opgenomen.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten