Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart.
De diagnose hartfalen berust op 3 pijlers:
1. Klinische symptomen passend bij hartfalen (bijv. verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten v. kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem)
2. Onderzoekbevindingen passend bij hartfalen (bijv. crepiteren over de longen, verhoogde CVD, perifeer oedeem, vergrote lever, heffend/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypneu, derde harttoon)
3. Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust.
Mbv. ECG kan hartfalen worden opgesplitst in hartfalen met:
- Systolische linkerventrikeldisfunctie (40-50%)
- Een combinatie van systolische en diastolische linkerventrikeldisfunctie
- Alleen diastolische disfunctie (50-60%)
Systolische disfunctie: een hart dat door vershcillende oorzaken (bij. hartinfarct) onvoldoende samentrekt tijdens de systole.
Diastolische disfunctie: wordt veroorzaakt door verstijving v.h. hart.
Tabel 1 NYHA functionele classificatie; ernst gebaseerd op symptomen bij inspanning
| Klasse I | geen beperking van het inspanningsvermogen; normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu |
| Klasse II | enige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen klachten maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu |
| Klasse III | ernstige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen of weinig klachten, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu |
| Klasse IV | geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust |
Oorzaken van hartfalen
Hypertensie is 1 v.d. meest voorkomende oorzaken v. hartfalen, naast ischemische hartziekten. Bloeddrukverlaging vermindert de drukbelasting voor de linker ventrikel en het cardiovasculaire risico. Bij alle patienten met hartfalen wordt een streefwaarde lager dan 130/80 mmHg aanbevolen.
Diabetes mellitus is een belangrijke oorzaak voor ontstaan van hartfalen door cardiovasculaire effecten, renale effecten en 'diabetische cardiomyopathue'. Thiazolidinedionen zijn gecontraceerd bij patienten met hartfalen..
Nierfunctiestoornis. Er bestaat een sterke vertrengeling tussen nier- en hartfunctie. Er is bij hartfalen een sterk verband tussen nierinsufficientie, de ernst van het hartfalen, de morbiditeit en de mortaliteit.
COPD. Hartfalen komt voor bij 27% v.d. mensen boven de 65 jr met COPD. COPD is een sterke en onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Diagnostiek wordt bemoeilijkt dooe overlappende klachten zoals kortademigheidm, verminderd inspanning tolerantie etc.
Anemie. Anemie kan hartfalen veroorzaken en verergeren door een negatief effect op de myocardfunctie en nierfunctie, door activering van neurohormonale systemene en doordat voor de doorbloeding van de weefsel een grote cardiac output wordt gevraagd. Andersom kan hartfalen mede door effect op de nieren en het beenmerg anemie veroorzaken.
Depressie en angst. Prevalentie v. depressie en angststoornissen onder patienten met hartfalen is 20 tot 30%.
Cognitieve stoornissen komen vaker voor bij mensen met harfalen en lijken toe te nemen met de ernst van het hartfalen. Ook verminderde cerebrale doorbloeding door hartfalen speelt een rol bij het ontwikkelen van cognitieve stoornissen en dementie.
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
Informeer naar:
- Verminderd inspanningsvermogen
- Kortademigheid: dyspneu bij inspanning of ook in rust, orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu
- Vermoeidheid
- Mogelijke oorzaken of triggers voor hartfalen: angieuze klachten, palpitaties, syncope, gebruik van negatief inotrope middelen, middelen die kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie en thiazolidinedionen
Risicofactoren
Belaste familieanamnese voor cardiovasculaire aandoeningen, roken, overmatige alcoholgebruik, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes en recente chemotherapie.
Voorgeschiedenis
Coronaire hartziekte (myocardinfarct, angina pectoris), coronaire bypassoperatie (CABG), percutane coronaire interventie (PCI), congenitale hartaandoening, hartkleplijden, cerebrovasculair accident (CVA), perifeer arterieel vaatlijden.
LO
- Algemeen: voedingstoestand, lichaamsgewicht.
- Pols. Frequentie (tachycardie of bradycardie) ritme (regelmatig of onregelmatig?), kwaliteit.
- Bloeddruk
- Overvulling? CVD, perifeer oeadeem? vergrote lever? ascites? pulmonale crepitaties?
- Ademfrequentie (tachypneu)
- Hart. Ictus palpabel buiten de midclaviculairlijn in rugligging? Derde harttoon? hartgeruisen?
 |
| BNP= Brain natriuretic petide, NT-pro-BNP= fysiologische niet actieve BNP |
- Bloedonderzoek: CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-GT, TSH, lipidenprofiel.
- X-thorax. Cardiothoracale ratio, redistributie, kerley-B-lijntjes en/of pleuravocht.
- Echocardiografie: output, bewegingspatroon, volumina, wanddikte, klepfunctie, vullingsdynamiek.
- Overige. Inspanning-ecg of coronairangiografie.
Medicamenteuze behandeling van systolisch hartfalen
| * | Start bij een hartfalenpatiënt in NYHA-klasse II-IV met zowel een diureticum als een ACE-remmer en titreer de dosis tot de patiënt klinisch stabiel is. |
| * | Voeg bij klinisch stabiele patiënt (geen overvulling) altijd een bètablokker toe en titreer de dosis van de ACE-remmer en de bètablokker stapsgewijs naar de streefdosis of naar de maximale dosis die wordt verdragen. |
| Iedere patiënt met systolisch hartfalen dient bovenstaande therapie te krijgen, tenzij er sprake is van contra-indicaties. | |
| ** | Voeg een aldosteronantagonist toe aan patiënten die ondanks adequate instelling op een ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) houden. |
| of: | |
| Aan deze patiënten kan een AII-antagonist worden voorgeschreven als alternatief voor behandeling met een aldosteronantagonist. | |
| *** | Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie in rust > 80/min. of bij inspanning > 110-120/min. blijft. |
| Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met sinusritme die klachten houden ondanks behandeling met een ACE-remmer, diureticum, bètablokker en aldosteronantagonist of AII-antagonist. | |
Overige medicamenteuze behandeling bij hartfalen
Orale anticoagulantia (cumarines): patienten met hartfalen en atriumfibrilleren kunnen in aanmerking komen voor behandeling met cumarines dan wel een plaatjesaggregatieremmer.
Calciumantagonisten die als antihypertensivum worden voorgeschreven dienen bij systolisch hartfalen te worden vervangen door bijv. ACE-rememmer, AII-antagonisten of betablokkers.
ACUUT HARTFALEN
Definitie
Acuut hartfalen is gedefinieerd als een snel begin of een snelle toename van verschijnselen van hartfalen, waarbij behandeling spoedeisend is. Het kan gaan om een eerste presentatie v. hartfalen of om verergering van bestaand chronische hartfalen.
Er is sprake v, een acute stressreactie, met hoge spiegels (nor)adrenaline. Longstuwing staat meestal op de voorgrond, hoewel bij sommige patienten een verminderde cardiac output en weefselhypoperfusie het klinisch beeld kunnen bepalen. Ernstige acuut hartfalen kunnen leiden tot 'multi-organ failure'.
Oorzaken v. acuuthartfalen kunnen zijn: ischemie inclusief een acuut myocardinfarct, hartritmestoornissen, klepdisfunctie, pericardaandoeningen, verhoogde vullingsdrukken of een verhoogde parifere weerstand. Infecties, anemie, thyreotoxicose, slechte therapietrouw, gebruik v, geneesmiddelens (e.g. NSAID) kunnen actuur hartfalen uitlokken.
Behandeling
Primair gaat het om symptoomverbetering en hemodynamische stabilisering.
Lisdiuretica: aangeraden bij symptomen als gevolg v. veneuze stuwing of vochtretentie. Intraveneus furosemide 20-40 mg of bumetanide 0,5-1 mg. Bij ernstige vochtretentie kan furosemide opgehoogd worden tot 100mg en bumetanide tot 4mg.
Vaatverwijders: aanbevolen als er geen sprake is van symptomatische hypotensie, een systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg of ernstige obstructieve hartklepaandoeningen. Deze middelen verlagen de linker en rechter vullingsdrukken en de systemische perifere weerstand, en doen daarmee de dyspneu afnemen.
Zuurstof: Aanbevolen bij hypoxemische patienten. Gestreefd wordt naar zuurstofsaturatie boven 95%.
Morfine en morfine-analogen: Kan worden toegepast worden in de vroege fase v. acuut hartfalen, in het bijzonder bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten