Fluor vaginalis

Onder fluor vaginalis wordt verstaan: niet-bloederig vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft de hoeveelheid, kleur en geur, en die al of niet gespaard gaan met jeuk of irritatie in of rond de vagina.

Pathogene verwekkers en complicatie

Een infectie met C.albicans is de meest voorkomende aandoening, gevolgd door bacteriele vaginose. Infecties met T.vaginalis en C.trachomatis zorgen ieder voor 5-10% v.d. diagnosen. In ongeveer 30% v.d. gevallen wordt geen microbiologische oorzaak gevonden.

Candida (albicans) is een gist die (vulvo)vaginitis kan veroorzaken. Asymptomatische kolonisatie komt bij 15-20% van alle vrouwen voor. Door grotendeels onbekende factoren gaat deze over in de mycelia producerende vorm, die het vagina-epitheel kan binnendringen, waardoor een ontsteking ontstaat. Typische klachten zijn jeuk en witte, brokkelige afscheiding.

Bacteriele vaginose wordt gekenmerkt door een veranderde samenstelling van het vaginale secreet. Daarbij is de normale vaginale flora, met voornamelijk lactobacillen, vervangen door een gemengde flora die bestaat uit Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis en aneroben, waaronder Mobiluncus. Hierbij kunnen klachten van fluor met een onaangename geur voorkomen. 

Trichomonas vaginalis is een geflagelleerde protozo die een vaginitis kan veroorzaken, Besmetting vindt plaats door seksueel contact, De symptomen zijn jeuk of irritatie en geelgroene afscheiding.

Chlamydia trachomatis is een bacterie die een cervicitis of urethritis kan veroorzaken. Besmetting vindt plaats door seksueel contact. Vanuit de cervix kan de ontsteking zich uitbreiden naar endometrium, tubae en peritoneum. Een adexnitis kan leiden tot infertiliteit en extra-uterine graviditeit.

Neisseria gonorrhoeae kan een cervicitis en urethritis veroorzaken en opstijgende infectie geven. Gonorroe gaat vaker met symptomen gespaard.

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK

Anamnese

Vraag naar:

- Jeuk, irritatie of pijn

- Kleur en geur van de afscheiding

- Duur van de klachten

- Eerdere episoden met dezelfde klachten

Ga na of er een risico bestaat op een soa door te vragen naar:

- onbeschermde seksueel contact met wisselende partners

- partner met urethritis-klachten of partner met een bewezen soa.

Lichamelijke onderzoek

Inspecteer de vulva en voer speculumonderzoek uit. Let hierbij op roodheid van de vulva en beoordeel de kleur van de vaginawand en de kleur en consistentie van de fluor. Let op bloedverlies v.d. cervix

Aanvullend onderzoek

Tenzij candida-infectie waarschijnlijk is, hoed lab onderzoek niet, In alle andere gevallen is het nodig. 

Onderzoek v.d. fluor:

- pH v.d. fluor.

- aminetest

- microscopische onderzoek v.h. fysiologisch-zoutpreparaat.

- microscopische onderzoek v.h. KOH-preparaat

Bij een risico op SOA verricht ook aanvullend onderzoek naar C.trachomatis, N.gonorrhoeae en T-vaginalis.

Voor het vaststellen van een chlamydia-infectie en gonorroe neem materiaal af voor PCR-diagnostiek uit de cervix en de urethra. 

Diagnose

Op grond v.d. anamnese en het lichamelijk en aanvullende onderzoek kunnen de volgende diagnosen worden gesteld.

- Candida-infectie: de diagnose is waarschijnlijk bij kort bestaande klachten van jeuk of irritatie en witte, niet-riekende afscheiding waarbij lichamelijk onderzoek een rode vulva of een vaginawand met witte, brokkelige fluor zichtbaar.

- (pseudo-) hyfen in het KOH-preparaat maken de diagnose zeker.

- Recidiverende candida-infectie: hiervan is sprake als de patiënte meer dan 3x per jr klachten heeft van en door onderzoek bevestigde candida-infectie.

- Bacteriele vaginose: wanneer ten minste 3 v.d. volgende criteria aanwezig zijn: homogene fluor, pH hoger dan 4,5 , positieve aminetest en 'clue'-cellen in het fysiologisch-zoutpreparaat.

- Trichomonasinfectie: jeuk, geelgroene afscheiding, een rode vaginawand, een pH hoger dan 4,5 en leukocytose zijn aanwijzingen voor de diagnose. Protozoa en het fysiologische-zoutpreparaat of een positieve kweek maken de diagnose zeker.

- Chlamydia-infectie: niet-witte afsheiding, een makkelijk bloedende cervix en leukocytose zijn aanwijzingen. Een positievetest bij PCR-diagnostiek maakt de diagnose voldoende zeker.

- Gonorroe: niet-witte afscheiding en leukocytose zijn aanwijzingen een postieve PCR, maakt de diagnose zeker.

- Onverklaarde fluorklachten: negatief LO en een risico op SOA. Micropische, PCR en kweek ook negatief.

RICHTLIJNEN BELEID

Candida-infectie Medicamenteuze behandeling is alleen geindiceerd bij hinderlijke klachten. Bij een eerste infectie bestaat de behandeling uit eenmalig een vaginale tablet clotrimazol 500mg of een vaginale capsule miconazol 1200mg. Bij uitwendige jeuk kan clotrimazol- of miconazolcreme. Bij falen v.d behandeling schrijf langekuur voor. Bijvoorbeeld een kuur van 3-7 weken. Orale behandeling met fluconazol or itraconazol komt uitsluitend in aanmerking als vaginale behandeling niet wordt verdragen of als een vrouw hiervoor een sterke voorkeur heeft.

Recidiverende candida-infectie. De behandeling is in principe dezelfde als eerste infectie bij candida. Bij frequente recidieven profylactische behandeling met vaginaal clotrimazol 500mg of miconazol 1200 mg, eenmalige op dag 5 v.d. menstruatie gedurende 3-6 maanden.

Bacteriele vaginose. Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten en bestaat uit eenmalige toediening van 4 tabletten metronidazol 500mg oraal. Bij onvoldoende resultaat of bij een recidief wordt metronidazol 500mg 2dd. gedurende 7 dagen.

Onverklaarde fluorklachten Meestal is uitleg dat het onschuldig is en vaak spontaan overgaat genoeg. Bij uitzondering waarbij jeuk aanwezig is kan antimycotica kan worden voorgeschreven.