Soa-consult

Klnische beeld bij soa

Vrouwen presenteren met klachten van PID (pelvic inflammatory disease); vaginale fluor en/of pijn in de onderbuik. Mannen met soa komen vaak met klachten van urethritis bij de huisarts; spontaan of bij plassen treedt een pijnlijk, branderig of geirriteerd gevoel in de urethra op. Dit kan gespaard gaan met afsheiding. Een urethritis bij een man is in meer dan de helft v.d. gevallen een soa, meestal een chlamydia-infectie, minder vaak gonorroe.

Bij klachten over een zweer of zweertje (genital ulcer disease) moet de diagnostiek gericht zijn  op het aantonen of uitsluiten van syfilis en herpes genitalis. Bij jeuk in de schaamstreek dient aan pediculosis pubis worden gedacht.

Ook bij andere ziektebeelden moet aan de mogelijkheid van een soa gedacht worden. Zo kan een chlamydia-infectie of gonorroe een proctitis veroorzaken na anaal contact of een tonsilitis na orogenitaal contact. Een conjunctivitis is de neonatale periode kan veroorzaakt worden door chlamydia of gonorroe.

Chlamydia

Chlamydia trachomatis = gramnegatieve bacterie. 

De kans op Chlamydia na seksueel contact met een partner die met chlamydia trachomatis is besmet is ongeveer 50%-70%, zowel bij eenmalig contact als in een relatie.
Incubatietijd = 1-3 weken.

Een infectie verloopt vaak asymptomatisch, vooral bij vrouwen. De klachten kunnen zijn: toegenomen of veranderde vaginale fluor, dysurie, pijn in de onderbuik.(eventueel als onderdeel van een PID) of pijn in de bovenbuik. Ook intermenstrueel bloedverlies en contactbloedingen kunnen optreden.

Opstijgende infecties met chlamydia trachomatis zijn een belangrijke oorzaak van PID, extra-uterine graviditeit en fertiliteitsproblemen.

Mannen kunnen na een icontact urethritis krijgen, maar de infectie kan ook symptoomloos verlopen. De infectie kan zich uitbreiden naar de prostaat en de epididymis. Mogelijk zou dit in zeldzame gevallen tot onvruchtbaarheid kunnen leiden, maar bewijs hiervoor ontbreekt.

Gonorroe

Veroorzaker = bacterie neisseria gonorrhoeae.

Kans op besmetting door een partner met gonorroe is 50-80%. De kans op overdracht van man naar vrouw is groter dan van vrouw naar man. 

De incubatietijd = 2-5 dagen, maximaal 2 weken.

Gonorroe kan verlopen zoals een chlamydia-infectie, maar vaak is het beeld van een infectie duidelijker met bij de vrouw geelgroene, vaak onaangenaam ruikende fluor, en bij de man geelgroene afscheiding uit de urethra (druiper). Een asymptomatische beloop komt ook vaak voor.

Behandeling van gonorroe is belangrijk vanwege de kans op complicaties. Bij de vrouw kan gonorroe leiden tot een PID. Gonorroe kan ook tot een bacteriele arthritis leiden. Onbehandeld is 95% v.d. patienten na 6 maanden klachtenvrij.

Trichomoniasis

Trichomonas vaginalis = geflagelleerde protozo. 

Incubatietjd = 1-4 weken.

Asymptomatische dragerschap komt bij mannen en vrouwen regelmatig voor, kan jaren duren en heeft geen nadelige gevolgen. Vrouwens kunnen een vaginitis krijgen met jeuk, irritatie en geelgroene afscheiding. Bij mannen is er meestal alleen sprake van kolonisatie zonder klachten, maar in zeldzame gevallen veroorzaakt besmetting een urethritis.

Syfilis (of lues)

Syfilis wordt veroorzaakt door Treponema pallidum, een spirocheet. Spirocheten zijn een stam van dunne spiraalvormige bacterien, ze bezitten periplasmatische flagellen. 

Incubatie tijd = 10-90 dagen.

Stadia v.d. infectie

- Eerste stadium een pijnloze zweer (ulcum durum) op de plaats van de besmetting met regionale lymfadenopathie, die in een tot drie maanden restloos verdwijnt.

- 2e stadium = vluchtige huidafwijkingen palmplantair en op de romp (roseolen) met algemene klachten als koorts, hoofdpijn en een gegeneraliseerde lymfadenopathie. Ook deze verdwijnen binnen 3 maanden spontaan.

(zowel het eerste als het tweede stadium kunnen echter symptoomloos verlopen)

- 3e stadium: wanneer er geen behandeling heeft plaatsgevonden, kan zich na 2-30jr het 3e stadium ontwikkelen als orgaan lues met ernstige cardiovasculaire, neurologische (tabes dorsalis) en dermatologische afwijkingen (gummata)

Herpes genitalis

Verwekkers zijn humaan herpesvirus typen 1 en 2. Het virus dringt de slijmvliezen van de oropharynx of genitalien binnen en verspreidt zich langs de perifere zenuwen naar de sensorische of autonome ganglia, waar het levenlang latent blijft. 

- HSV-2 is verantwoordelijk voor ongeveer 80% van alle genitale herpesinfecties.
- HSV-1 is vooral de veroorzaker van herpes labialis.
(HSV2 verloopt ernstiger dan door HSV1)

Door orogenitaal contact kan een koortslip tot een herpes genitalis leiden. 

Transmissiekans onder vaste partners = 10%, overdracht kan ook plaatsvinden als er geen herpeslaesies zichtbaar zijn. 

Incubatietijd = 2-12 dagen.

Men maakt onderscheid tussen een eerste of primo-infectie en een recidief. Bij een symptomatische primo-infectie wordt prodormale dase gezien die bestaat uit koorts, malaise en spierpijn. Hierna volgen bij vrouwen klachten als soms heftige pijn, jeuk, dysurie, vaginale afscheiding en regionale lymfadenopathie. Bij mannen komen urethritisklachten voor. 6-7 dagen na de eerste symptomen volgen de huid- en slijmvliesafwijkingen met de ontwikkeling v.d. karakteristieke met helder vocht gevuld blaasjes. De blaasjes gaan kapot waardoor  erosies of ulcera ontstaan. De laesies blijven bij een primo-infectie 7-28 dagen bestaan en genezen zonder littekens.

Bij anale besmetting kan een herpetische proctitis optreden, met anorectale pijn, obstipatie en ulcerende herpetiforme laesies. Bij vrouwen kunnen de laesies zich verspreiden over de vulva, vagina, cervix en het perineum en bij mannen bevinden laesies izhc voornamelijk op de schacht v.d. penis.

Recidieven verlopen over het algemeen aanzienlijk milder dan de eerste infectie. Meestal is er sprake van een lokaal recidief van gegropeerde blaasjes die zonder algemene verschijnselen na 2-10 dagen genezen. Herpes genitalis door HSV-2 recidiveert vaker dan door HSV-1. 

Complicaties van een genitale herpesinfectie zijn zeldzaam, Sporadisch treedt een aseptische meningitis op of bij vrouwen een radiculitis. Het HSV kan ook een keratitis veroorzaken. 

Herpes neonatorum is een zeldzame, maar levensgevaarlijke aandoening met 50% kans op sterfte of ernstige afwijkingen. Herpes neonatorum ontstaat door contact met iemand met herpes labialis, maar kan ook opgelopen worden tijdens de partus. 

Condylomata acuminata

Condylomata acuminata zijn goedaardige anogenitale wratten met een typische bloemkoolachtige structuur. Ze worden veroorzaakt door humaan papillomavirus (HPV) type 6 en 11. 

Incubatietijd = 1-8 maanden, gemiddeld 3.

Microlaesie, zoals die bij de coitus kunnen ontstaan, zijn nodig voor inoculatie van het virus in het slijnvlies. Besmetting kan naast coitus, ook plaatsvinden via vingers, via handoeken van patienten met condylomata.

Vaak verloop een HPV-infectie subklinisch. De belangrijkste klacht bij condylomata is de aanwezigheid van de wrattem. Soms zijn er klachten zoals jeuk, pijn of een brandend gevoel en soms vaginale afscheiding of afscheiding uit de urethra. 

In principe gaat het om een self-limiting disease. Na 3 maanden is 20% v.d. patienten zonder behandeling genezen en na 2 jaar 90%. Complicaties van condylomata, in de vorm van grote invasieve tumoren, zijn zeldzaam en worden vooral gezien bij imuungecompromitteerde patienten. 

Hepatitis B

Hep-B wordt via bloed, sperma en vaginaal vocht overgebracht. De risico's op overdracht zijn groter wanneer de patient HbeAg-positief is.

Meestal geneest hep B volledig zonder behandeling in ongeveer 3 maanden. In 5-10% v.d. gevallen gaat de infectie over in dragerschap, het virus blijft dan levenslang aanwezig en de drager van het virus blijft levenslang besmettelijk.

HIV

HIV-virus wordt overgebracht via bloed en bloedproducten, semen en vaginaal vocht. Primo-infectie kan bestaan uit algemene malaise, huiduitslag, diarree, gewichtverlies, temperatuurverhoging en lymfadenopathie. Na primo-infectie volgt een asymptomatische fase. AIDS: door aantasting van de immunologische afweer kunnen na jaren oppotunistische infecties ontstaan met daarbij vaak huidafwijkingen en cerebrale afwijkingen. 

Pediculosis pubis (schaamluis)

Pediculosis wordt veroorzaakt door de mijt Phthirus pubis. Overdracht vindt vooral plaats tijdens seksueel contact, maar kan ook via handdoeken en dergelijke verlopen. De luizen kunnen 2 dagen overleven zonder een gastheer. 

Het speeksel in de beet veroorzaakt een jeukende papel, soms heeft de patient blauwe, rode vlekje. De diagnose berust op het vaststellen van de aanwezigheid van luizen of neten. 

Aanvullend onderzoek

Chlamydia e gonorroe:
I. DNA-amplificatie techniek - PCR: materiaal hiervoor wordt bij de vrouw verkregen uit de cervix en de urethra en bij de man uit eerste straalurine of uit de urethra. Voor het uitsluiten van een chalmydia/gonorroe bij asymptomatische vrouwens is PCR-diagnostiek op urine ook sensitief genoeg.
II. Kweek (bij aanhoudend klachten na behandeling)

Trichomonas: Microscopie van het fysiologisch-zoutpreparaat van vaginale fluor of kweek. Bij mannen wordt Trichomonas aangetoond door een kweek van de urethra-uitstrijk.

Herpes genitalis: herpes-PCR of herpeskweek.

Syfilis, HIV, hep B

- Serologie

- Syfilis: TPHA (Treponema pallidum-haemagglutination assay. Bij positieve TPHA bevestigen met fluorescentie-Teponema-antistoffen-absorptietest. Vervolgen van de serologische activiteit gebeurt met de venereal disease reserach laboratory test (VDRL). PCR van een ulcusuitstrijk is ook een mogelijkheid.

- PCR